中評(píng)社北京1月21日電（評(píng)論員　張沐）2008年中國(guó)醫(yī)改新方案終于歷經(jīng)多年激烈爭(zhēng)議后，有了明確定論。在1月8日召開的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，國(guó)務(wù)院副總理吳儀強(qiáng)調(diào)，衛(wèi)生是公益性事業(yè)，不能照搬經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)和做法。衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺也明確表態(tài)，衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的公益性事業(yè)。 

　　當(dāng)今，中國(guó)有13億人口，占世界總?cè)丝诘?2%，但衛(wèi)生總費(fèi)用僅占世界衛(wèi)生總費(fèi)用的2%。近年來(lái)，中國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用占政府支出的比例持續(xù)下降。1978年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中，來(lái)自政府預(yù)算的比例為 32.16%，到1996年下降為17.04%。爾后進(jìn)一步降低，直至2004年才恢復(fù)17.04%的水準(zhǔn)。2003年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為6598億元人民幣，占GDP的5.6%，達(dá)到發(fā)展中國(guó)家的較高水準(zhǔn)，但其中政府投入僅占17%，企業(yè)、社會(huì)單位負(fù)擔(dān)占27%，其余56%由個(gè)人支付。而在歐洲國(guó)家如德國(guó)，至少有80%左右的公共衛(wèi)生支出由國(guó)家負(fù)擔(dān)。 

　　由于政府投入不足，加以市場(chǎng)化導(dǎo)向，以致醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)全面追市逐利，一度成為高收入行業(yè)。大多醫(yī)院直接下達(dá)任務(wù)到各科室，各種檢查、檢測(cè)、治療、住院費(fèi)用大增，醫(yī)生普遍開大處方，一般的小病如小感冒都需要花幾百元醫(yī)藥費(fèi)，甚至還出現(xiàn)“天價(jià)”狠宰患者的諸多醫(yī)藥費(fèi)。哈爾濱的一家醫(yī)院，居然向一位病人收費(fèi)550萬(wàn)元人民幣，令致大眾輿論嘩然。 

　　20年多前，國(guó)家衛(wèi)生部提出的“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，據(jù)認(rèn)為是中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)化的明確信號(hào)。然而在實(shí)踐中，市場(chǎng)化沒有帶來(lái)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，卻導(dǎo)致了看病難和看病貴的普遍問(wèn)題。 

　　中國(guó)的醫(yī)療體制改革應(yīng)分為四個(gè)部分：醫(yī)療保險(xiǎn)改革、醫(yī)藥流通體制改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制(亦稱為醫(yī)院管理體制)改革、公共衛(wèi)生體制改革。而最先陷入困境的是其中的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。從1984年起，醫(yī)院開始承包制試點(diǎn)，且一路衍生“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“醫(yī)院創(chuàng)收”等現(xiàn)象。期間相繼出現(xiàn)民營(yíng)醫(yī)院參與競(jìng)爭(zhēng)，但80%以上的醫(yī)療資源牢牢掌握在公立醫(yī)院手中，并未進(jìn)入完全市場(chǎng)化的公平競(jìng)爭(zhēng)。 

　　此外，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在兩極分化，醫(yī)療資源過(guò)于向城鎮(zhèn)傾斜，向政府部門、國(guó)有企事業(yè)單位傾斜，其公平性飽受詬病。2000年6月，世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)會(huì)員國(guó)的衛(wèi)生系統(tǒng)分三個(gè)方面進(jìn)行了績(jī)效評(píng)估。在衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性方面，中國(guó)位居倒數(shù)第四位，其中城鄉(xiāng)“生命價(jià)格剪刀差”政策是其最主要的原因。資料顯示，在中國(guó)城鎮(zhèn)地區(qū)，醫(yī)療保障(保險(xiǎn))制度所覆蓋的人群大約有1億人，不足全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員的半數(shù)；在農(nóng)村地區(qū)，這一比例僅為10%左右。大部分農(nóng)民被排除在了國(guó)家醫(yī)療保障體系之外�！� 
1994年，中國(guó)提出建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，國(guó)企成為改革重點(diǎn)。為了配合國(guó)企改革，政府出資為職工提供基本保障，醫(yī)療保險(xiǎn)改革登上了中國(guó)醫(yī)療體制改革的大舞臺(tái)。第二年，江蘇鎮(zhèn)江、江西九江開始城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱城職醫(yī)保)試點(diǎn)，史稱“兩江試點(diǎn)”。此后試點(diǎn)不斷擴(kuò)大，終于在1998年全國(guó)鋪開。2004年，在“兩江試點(diǎn)”10周年會(huì)議上，勞動(dòng)和社會(huì)保障部提出醫(yī)療保險(xiǎn)改革向城鎮(zhèn)其他人員延伸，而后向國(guó)務(wù)院上報(bào)整體方案。 

　　伴隨著國(guó)企市場(chǎng)化改革而生的醫(yī)療保險(xiǎn)改革，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生改變。但這條市場(chǎng)化道路卻很不順暢，醫(yī)療改革一度陷于停滯，2003年SARS大面積襲來(lái)，人們才突然發(fā)現(xiàn)醫(yī)療體制竟如此脆弱，于是反思的聲音逐步公開化。 

　　2005年，由國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作撰寫的《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》的研究報(bào)告，宣告中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場(chǎng)化改革失敗，導(dǎo)致了普遍意義上的看病難、看病貴問(wèn)題和明顯的社會(huì)不公，并建議以強(qiáng)化政府責(zé)任的思路來(lái)進(jìn)行醫(yī)改。這一結(jié)論贏得了廣泛的民意支持，為“公平與效率”的大爭(zhēng)論注入新的內(nèi)容，成為全民的焦點(diǎn)議題。 

　　2006年9月，國(guó)務(wù)院成立十余個(gè)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，醞釀新的醫(yī)改方案。2007年初，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組決定委托6家海內(nèi)外研究機(jī)構(gòu)獨(dú)立制定方案，并先后在清華—布魯金斯中心舉辦三次中國(guó)醫(yī)療體制改革的圓桌會(huì)議。 

　　專家們公認(rèn)，目前全世界并沒有一個(gè)完美的模式，也沒有一個(gè)國(guó)家完美解決了醫(yī)療問(wèn)題。英國(guó)模式、美國(guó)模式等各個(gè)模式都有各自的問(wèn)題。美國(guó)民主黨總統(tǒng)競(jìng)選人奧巴馬的醫(yī)療政策顧問(wèn)、喬治大學(xué)法學(xué)院教授格里格·布洛赫(GregBloche)主張，“犧牲不可避免，關(guān)鍵是看政策目標(biāo)是什么�！彼�指出，現(xiàn)在一些歐洲國(guó)家所推行的全民醫(yī)保，其實(shí)是18世紀(jì)戰(zhàn)爭(zhēng)的產(chǎn)兒。因?yàn)閼?zhàn)爭(zhēng)頻密，全民皆兵，政府不得不提供全民福利，其中就包括醫(yī)保。 
美國(guó)布魯金斯學(xué)會(huì)董事萊昂納多·Ｄ·雪弗(LeonardD.Schaeffer)指出，沒有一個(gè)國(guó)家真正有最完善、最完美的制度，每一國(guó)家的醫(yī)療制度，都在平衡三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，即可及性、品質(zhì)和成本三者的權(quán)衡問(wèn)題。他用美國(guó)影片《食者》(Diner)來(lái)進(jìn)行解釋：影片的主人公在波拉多有一個(gè)高檔快餐廳，標(biāo)志牌上寫著“我們的食物又快又好又便宜”，下面還有一行小字，寫的是“以上只能選兩樣”。 

　　經(jīng)過(guò)廣泛討論，終于形成共識(shí)。去年7月23日，國(guó)務(wù)院《全國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作會(huì)議》在京召開，溫家寶總理和吳儀副總理出席會(huì)議并發(fā)表講話，啟動(dòng)了以79個(gè)城市為審批試點(diǎn)單位的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，該政策計(jì)劃到2010年覆蓋全國(guó)，加之已在全國(guó)展開的農(nóng)村合作醫(yī)療體系，所有中國(guó)公民都將逐漸獲得由國(guó)家補(bǔ)貼的個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶。 

　　至此，中國(guó)政府明定放棄大幅增加對(duì)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入的解決方式，轉(zhuǎn)而采取補(bǔ)貼患者或購(gòu)買服務(wù)的方式來(lái)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保障，并將通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)來(lái)提高其運(yùn)行效率、降低其服務(wù)價(jià)格。2008年醫(yī)改新方案決定醫(yī)療服務(wù)回歸公益性，民調(diào)贊成率高達(dá)94.9%，可見很得民心。
但在“公益性”的具體布局上，還有很大分歧。諸如是否建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度，50.2%的人認(rèn)為“應(yīng)該城鄉(xiāng)統(tǒng)一”，49.8%的人主張“應(yīng)該有所差異”，雙方基本勢(shì)均力敵。有人認(rèn)為，城鄉(xiāng)差異不可忽視，“全民同�！辈磺袑�(shí)際，應(yīng)在農(nóng)村普遍實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，城市推廣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，兩種方式并舉，對(duì)中國(guó)老百姓提供基本醫(yī)療保障。也有人認(rèn)為城鄉(xiāng)分開考慮的模式，是沿襲計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的政策思路，在人口流動(dòng)日益頻繁，城市化進(jìn)程不斷加快的今天，已經(jīng)不能適應(yīng)新農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)。的確，一個(gè)進(jìn)城打工的農(nóng)民患病，要花幾十、幾百塊元路費(fèi)回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所醫(yī)治，太不現(xiàn)實(shí)了。 

　　顯然，是否建立全民醫(yī)保，不是錢的問(wèn)題，而是公民權(quán)利平等的問(wèn)題。故此次醫(yī)改新方案強(qiáng)調(diào)要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，人人享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。 

　　但在目前財(cái)力有限的條件下，究竟應(yīng)當(dāng)優(yōu)先保小病還是保大��？專家對(duì)此意見不一。北大、國(guó)研中心和衛(wèi)生部等機(jī)構(gòu)均支持“保小病”，即�！盎�本醫(yī)療”。其理由是，有些疾病早期診斷、早期治療可能費(fèi)用很低，不然小病逐漸成為大病，整體醫(yī)療費(fèi)用會(huì)更高。清華、北師大等機(jī)構(gòu)則紛紛主張“保大病”，因?yàn)樾〔≠M(fèi)用低，一般可自己承擔(dān)，而大病的費(fèi)用往往超出個(gè)人能力，需社會(huì)統(tǒng)籌，互助共濟(jì)。 

　　對(duì)此，新醫(yī)改方案態(tài)度明確，從重點(diǎn)“保大病”起步，逐步向門診小病延伸。調(diào)查顯示，這符合大多數(shù)人(81.2%)的看法。隨著政府投入加大，醫(yī)院回歸公益性，“看病貴”的問(wèn)題可能會(huì)逐步得到解決些。而“看病難”的問(wèn)題呢？現(xiàn)在是城市大醫(yī)院病患通宵排隊(duì)，一號(hào)難求，小醫(yī)院卻門可羅雀；農(nóng)村則缺醫(yī)少藥，百姓對(duì)此怨聲載道。針對(duì)這種現(xiàn)象，醫(yī)改新方案提出，要逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度。這贏得了85.8%的民眾贊同。 

　　誠(chéng)然，社區(qū)醫(yī)院等要真正起到緩解“看病難”的作用仍有諸多瓶頸，比如人才問(wèn)題，需要醫(yī)改方案進(jìn)一步出臺(tái)包括社區(qū)醫(yī)師培養(yǎng)機(jī)制在內(nèi)的一系列配套措施。然而，畢竟中國(guó)的醫(yī)改有了正確的大方向，具體的難題將會(huì)在社會(huì)進(jìn)步中逐一化解。